2021年曝光9起全国各地医保骗局,总涉案金额高达1200万元

来源:国家医保局 作者:潘珂 2021-12-14 15:36:18
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摘要:日前,国家医保局再曝光9例医院骗保典型案例,涉及冒名刷卡就医、伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为。 据了解,今年以来,国家医保局已分批曝光了58起案例,其中涉多家医院、参保人欺诈骗保案。 9例案例共涉医保基金12051858.68元

日前,国家医保局再曝光9例医院骗保典型案例,涉及冒名刷卡就医、伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为。


据了解,今年以来,国家医保局已分批曝光了58起案例,其中涉多家医院、参保人欺诈骗保案。


9例案例共涉医保基金12051858.68元


在本批曝光的9例案例中,共涉及医保基金12051858.68元,其中,湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院、宁夏回族自治区中卫市仁爱医院涉及医保基金均超百万。


湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院为本批曝光案例中涉及金额最高的医院。据国家医保局公开信息,2018年7月,湖南省湘西州凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保,2021年9月,湘西州中级人民法院做出终审判决,判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月,以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段,骗取医保基金5690000元,判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年,追缴违法所得,没收个人财产1000000元,对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人,均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。


涉及冒名刷卡就医、伪造住院病历等问题


在曝光的案件中,涉及多项违法违规违约行为,具体如下:


江西省宜春市丰城君康医院存在人证不符、冒名刷卡就医、未按照规定保管治疗检查记录药品和医用耗材出入库资料等问题;


山东省青岛市莱西万家居医院存在伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为;


湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段,骗取医保基金;


广东省河源市东源县义和康复医院存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等情况;


四川省阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行药品“零加成”等违法违规行为;


西藏自治区拉萨市现代妇产医院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为;


云南省昆明市夏世中医医院存在虚传药品、虚传检验项目的问题;


宁夏回族自治区中卫市仁爱医院存在通过伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金的问题;新疆维吾尔自治区巴州老年病医院存在编造医疗文书、虚假住院、诱导患者包干治疗等问题。


以上违法违规违约行为均对医保基金造成损失,并受到行政罚款、限期整改、解除医保服务协议等处理,其中山东省青岛市莱西万家居医院违规结算医保基金案已经移送当地公安机关依法调查处理,宁夏回族自治区中卫市仁爱医院违规结算医保基金案已向当地税务、卫健等部门通报该院欺诈骗取医疗保障基金调查处罚情况,并向当地公安机关移交案件调查相关证据材料。


国家医疗保障局曝光台2021年第六期曝光典型案件(9例)


一、江西省宜春市丰城君康医院违规结算医保基金案


2021年3月,江西省宜春市丰城医疗保障局根据群众举报线索调查后发现,宜春市丰城君康医院存在人证不符、冒名刷卡就医、未按照规定保管治疗检查记录药品和医用耗材出入库资料等问题,以上问题共涉及医保基金436600元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《宜春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该院违法结算的医保基金,并依法处以2倍行政罚款;2、责令该院加强医保管理,对存在的问题限期整改;3、对提供举报线索的群众发放举报奖励金8732.9元。目前,损失的医保基金436600元已追回,2倍行政罚款873200元已全部缴纳。


二、山东省青岛市莱西万家居医院违规结算医保基金案


2021年4月,青岛市医疗保障局调查发现,莱西万家居医院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期间,存在伪造住院病历、病历医嘱与实际治疗或收费不相符、将自费检查项目纳入统筹支付、检验报告单雷同、无指征或重复检查治疗、超限定范围用药、药品账实不符等违法违规违约行为,以上问题共涉及医保基金158990.95元。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》和《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金,并依法处以行政罚款;2、对相关医保医师给予考核扣分处理;3、解除与该院签订的医保服务协议;4、对其伪造住院病历涉及的骗保行为移送当地公安机关依法调查处理。目前,损失的医保基金158990.95元已追回,行政罚款已全部缴纳。


三、湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案


2018年7月,湖南省湘西州凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保,凤凰县医保局第一时间暂停与该院签订的医保定点协议,并向凤凰县纪委监委移交涉嫌骗保线索,与县纪委监委、县公安局组建专案组开展联合调查,并通过第三方审计全面开展调查取证工作。2021年9月,湘西州中级人民法院做出终审判决,判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月,以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段,骗取医保基金5690000元,判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年,追缴违法所得,没收个人财产1000000元,对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人,均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前,凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议,损失的医保基金5690000元已全部追回。


四、广东省河源市东源县义和康复医院违规结算医保基金案


2020年8月,广东省河源市医保部门对东源县义和康复医院进行现场检查中发现,该院存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等情况,以上问题共涉及医保基金278591.7元。依据《广东省社会保险基金监督条例》,当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金,并依法处以行政罚款;2、暂停该院康复科医保服务协议三个月。目前,损失的医保基金278591.7元已追回,行政罚款564579.92元已全部缴纳。


五、四川省阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院违规结算医保基金案


2021年4月,四川省阿坝州壤塘县医疗保障局收到举报线索后经过全面调查发现,壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行药品“零加成”等违法违规行为。2020年1月至2021年3月期间,涉及违法违规结算医保基金合计308590.43元。依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该院违法违规结算的医保基金,并依法处以行政罚款;2、相关违法违纪线索移交当地纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。目前,损失的医保基金308590.43元已追回,行政罚款已全部缴纳。


六、西藏自治区拉萨市现代妇产医院违规结算医保基金案


2021年5月,西藏自治区拉萨市医疗保障局收到自治区医保局移交线索,反映拉萨现代妇产医院利用四楼养生会所涉嫌骗保。拉萨市医疗保障局通过暗访后会同市卫健委、市场监管局等部门对该院开展了现场调查核实及取证工作。经查明,该院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为,涉及医保基金合计397485.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该院违法违规结算的医保基金,并依法处以2倍行政罚款;2、责令该院暂停中医科医疗保障基金支付12个月。目前,损失的医保基金397485.6元已追回,2倍行政罚款794971.2元已全部缴纳。


七、云南省昆明市夏世中医医院违规结算医保基金案


2020年4月,昆明市医疗保险管理局及第三方监管机构和西山区医保局对昆明夏世中医医院进行现场核查,查实该院存在虚传药品、虚传检验项目的问题,涉及违法金额共计106700元。依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金,并依法处以2倍行政罚款;2、责令该院加强医保管理,对存在的问题限期整改。目前,损失的医保基金106700元已追回,2倍行政罚款213400元已全部缴纳。


八、宁夏回族自治区中卫市仁爱医院违规结算医保基金案


2020年6月,宁夏回族自治区中卫市医疗保障局调查发现,中卫市仁爱医院于2017年8月至2020年6月,存在伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金4442800元;通过编造住院病历、降低住院指征、挂床住院等方式骗取医保基金179600元。以上共涉及医保基金损失4622400元。依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门处理结果如下:1、追回损失的医保基金,并依法处以行政罚款;2、解除与该院签订的医保服务协议,终止医保服务;3、向当地税务、卫健等部门通报该院欺诈骗取医疗保障基金调查处罚情况,向当地公安机关移交案件调查相关证据材料。目前,公安机关已立案调查,损失的医保基金4622400元已追回,行政罚款已全部缴纳。



九、新疆维吾尔自治区巴州老年病医院违规结算医保基金案


2020年11月,新疆维吾尔自治区巴州医疗保障局在日常审核中发现巴州老年病医院费用突增。经巴州医保局全面调查取证后发现,该院存在以下问题:1、编造医疗文书:该院多数病历内容雷同、基本信息错误、病历记录与患者病情不符,检查报告单检查部位与医嘱、病程记录不符等情况;2、虚假住院:为非定点机构代刷医保卡套取医保统筹基金行为;3、诱导患者包干治疗:在调查中发现该院存在向就诊患者承诺每住一次院,只需要交300元或400元费用一次包干治疗的行为,以上问题涉及医保基金52500元。依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门处理结果如下:1、终止巴州老年病医院医保服务协议;2、追回损失的医保基金,并依法处以4倍行政罚款;3、将案件线索移交至当地司法机关。目前,损失的医保基金52500元已追回,4倍行政罚款210000元已全部缴纳。



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